MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC METHADONE

Mẫu biên bản này được ban hành theo Thông tư 26/2023/TT-BYT, áp dụng cho các cơ sở y tế, cơ sở điều trị thay thế thuốc nghiện bằng methadone. Mẫu đơn này được sử dụng để ghi nhận các tình trạng bất thường trong quá trình sử dụng thuốc methadone.

Mẫu đơn dùng để làm gì?

1. Ghi nhận các tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone.
2. Đảm bảo việc vận chuyển và bảo quản thuốc được thực hiện đúng quy định.
3. Cung cấp thông tin cho các cơ quan chức năng trong quá trình kiểm tra.
4. Đảm bảo an toàn cho người bệnh khi sử dụng thuốc methadone.

Các trường hợp sử dụng phổ biến bao gồm: báo cáo sự cố về thuốc, ghi nhận tình trạng bất thường trong quá trình điều trị, hoặc khi có dấu hiệu vi phạm quy định về quản lý thuốc methadone.

1. Thông báo sự cố về thuốc methadone.
2. Ghi nhận tình trạng bất thường trong quá trình điều trị.
3. Đánh giá việc tuân thủ quy định về bảo quản thuốc.
4. Phát hiện tình huống nghi ngờ vi phạm quy định.

Ai có thể sử dụng mẫu đơn?

1. Các cơ sở y tế điều trị nghiện.
2. Các tổ chức cấp phát thuốc methadone.
3. Các cơ quan chức năng trong lĩnh vực y tế.

Hồ sơ cần chuẩn bị

Để lập biên bản xác nhận tình trạng bất thường, cần chuẩn bị các tài liệu sau:

1. Thông tin về cơ sở điều trị và người bệnh.
2. Biên bản ghi nhận sự cố hoặc tình trạng bất thường.
3. Chứng từ liên quan đến việc vận chuyển thuốc.
4. Các tài liệu quy định về quản lý thuốc methadone.
5. Chữ ký xác nhận của các bên liên quan.

Hướng dẫn điền mẫu đơn

1. Kinh gửi

Ghi rõ tên cơ sở y tế hoặc tổ chức gửi biên bản.

2. Thông tin người đề nghị

Điền đầy đủ thông tin về người lập biên bản và người bệnh.

3. Thông tin biên bản

Ghi rõ thời gian, địa điểm lập biên bản và nội dung tình trạng bất thường.

4. Nội dung ghi nhận

Chi tiết các bất thường đã phát hiện trong quá trình sử dụng thuốc.

5. Xác nhận của các bên

Các bên liên quan ký tên xác nhận vào biên bản.

Một số lưu ý khi lập đơn

1. Đảm bảo thông tin chính xác và đầy đủ.
2. Không bỏ sót bất kỳ tình trạng bất thường nào.
3. Ghi rõ thời gian và địa điểm lập biên bản.
4. Chữ ký xác nhận của các bên phải rõ ràng.

Căn cứ pháp lý

1. Thông tư 26/2023/TT-BYT.
2. Các quy định liên quan đến quản lý thuốc methadone.
3. Luật Dược năm 2016.

Câu hỏi thường gặp

1. Mẫu biên bản này được sử dụng khi nào?

Mẫu biên bản này được sử dụng khi phát hiện tình trạng bất thường liên quan đến thuốc methadone.

2. Ai có trách nhiệm lập biên bản này?

Các cơ sở y tế và tổ chức cấp phát thuốc methadone có trách nhiệm lập biên bản.

3. Có cần xác nhận của cơ quan chức năng không?

Có, biên bản cần có chữ ký xác nhận của các bên liên quan và cơ quan chức năng nếu cần thiết.

4. Mẫu biên bản này có thể tải ở đâu?

Ban có thể tải mẫu biên bản này tại [MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG BẤT THƯỜNG LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC METHADONE] tại đây.